57 - DÉCEMBRE 2016

COORDONNÉES (à remplir en lettre CAPITALE)

NOM : ...................................................................................................................................................

PRÉNOM : .......................................................................................................................................

ADRESSE : .......................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

C.P./VILLE : ..................................................................................................................................

TÉL./✆ : ............................................................................................................................................

E-MAIL : ............................................................................................................................................

PROFESSION(pour les sympathisants) :

........................................................................................................................................................................

POUR LES RETRAITÉS, ACTIFS GENDARMERIE OU RÉSERVISTES :

Grade : ..............................................................................................................................................

Région : ...........................................................................................................................................

Affectation : .......... ..................................................................................................................

Association de droit local à buts non lucratifs inscrite au tribunal d instance de Thionville au registre des associations sous les références : Volume 49 / Folio n°131 / en date du 27/12/2005. Parution dans le Républicain Lorrain du mercredi 11 janvier 2006.

Site associatif déclaré légalement à la CNIL sous le n° 1139800 le 10 janvier 2006.

Association figurant au rang des partenaires associatifs référencés sur le portail internet de la Gendarmerie depuis le 23 mai 2014.

Association signataire de la Charte des Associations Gendarmerie à la DGGN le 31 mars 2016.

Je soussigné(e) M. / Mme / Mlle :

demande adhérer à l association Gendarmes de Coeur et

reconnais avoir pris connaissance des statuts disponibles

sur le site : www.association-gendarmesdecoeur.org

Veuillez trouver ci-joint :

Le règlement de la cotisation annuelle,

❏ France métropolitaine 15

❏ DOM et TOM 20 ❏ Don ...........................................................

Montant du règlement :

par chèque à l ordre de :Association Gendarmes de Coeur.

par virement : Joindre un R.I.B.

FAIT À : ....................................................................................................................

LE :.............................................................................................................................

SIGNATURE

ASSOCIATION GENDARMES DE CŒUR

10, rue des 2 Flacons - 57310 GUENANGE ✆ 06 42 96 88 15

www.association-gendarmesdecoeur.org contact@association-gendarmesdecoeur.org

N° siren 512 552 357 - N° siret : 512 552 357 000 18

BULLETIN D ADHESION

À PRÉLEVER LE :

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MONTANT :

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