Défauts hypothalamo-hypophysaires
Déficit en hormone de croissance

Malgré des petites tailles assez fréquentes, la recherche systématique d'une anomalie de l'axe somatotrope a rarement été rapportée, sinon effectuée, chez les patients ayant un déficit de la chaîne respiratoire. Un taux bas d'IGF1 contrastant avec une sécrétion normale de GH [5], peut être l'indice d'une résistance relative aux effets de l'hormone.

Les vrais déficits en GH, rares, sont souvent diagnostiqués dans la petite enfance. Cette insuffisance somatotrope peut révéler la maladie mitochondriale [6] ou s'intégrer dans un tableau clinique déjà constitué [7, 8].

Quatre enfants de deux familles japonaises, nés avec une amaurose de Leber, développèrent progressivement une rétinite pigmentaire, un retard des acquisitions, une acidose lactique, une atteinte hépatique et rénale [7]. Ils présentaient dès les premiers mois un retard statural important qui s'aggrava progressivement (entre ­ 3 et ­ 7,2 DS). Trois ont eu des explorations endocriniennes. Deux avaient une réponse faible de la GH aux tests (pics à 4 et 5,3 ng/ml sous insuline), le troisième une réponse normale-faible pour l'âge (pic à 9,4 ng/ml). Un traitement par hormone de croissance administré chez deux enfants pendant un an n'améliora pas la vitesse de croissance, sans que l'on comprenne pourquoi (résistance à la GH ?). Le diagnostic moléculaire du défaut mitochondrial n'a pas été fait.

Un enfant de 6 ans ayant une délétion de l'ADN mitochondrial, développa une insuffisance pancréatique externe, un rachitisme et une tubulopathie [8]. Sa taille était à ­ 5 DS. Les tests montrèrent une réponse très insuffisante de la GH après stimulation par L-Dopa (pic à 1,4 ng/ml) et clonidine-bêtaxolol (pic à 3,9 ng/ml). L'IGFI était effondrée à 0,08 UI/ml (N : 0,25-1,9). La vitesse de croissance passa de 3 à 6 cm/an la première année de traitement substitutif par GH, indiquant une bonne sensibilité à l'hormone. Les détails du traitement et ses résultats ultérieurs n'ont pas été précisés.

Un diagnostic de déficit de la phosphorylation oxydative avec mutation A3243G de l'ADN mitochondrial a été fait chez un garçon suivi pour retard statural (­ 2,9 DS) et psychomoteur [6]. Un déficit net en hormone de croissance fut mis en évidence à 11 ans : les pics de GH après stimulation par l'insuline, l'arginine et la L-Dopa étaient respectivement de 5,2, 5,1 et 5,4 ng/ml. L'enfant développa par la suite une insuffisance rénale, un diabète et un déficit auditif. Il a reçu un traitement par GH pendant 2 ans avec un résultat « positif » (données non précisées).

Dans ces observations, et dans d'autres, on constate que le traitement par hormone de croissance peut entraîner [9, 10] ou non [5] une accélération de la croissance. Dans d'autres cas publiés, ce traitement n'a pas été réalisé [11, 12]. L'effet d'un traitement au long cours par la GH reste donc à évaluer : mais les patients sont trop peu nombreux pour de vrais essais. Une attitude « raisonnable » peut être proposée en attendant : (1) évaluer GH et IGF1 chez les patients ayant une maladie de la chaîne respiratoire et présentant une petite taille ou un ralentissement de la croissance ; (2) traiter avec des doses de 1U GH/kg/semaine ceux dont les pics de GH à 2 épreuves sont < 10 ng/ml avec IGF1 bas ; (3) tenter de traiter ceux dont les épreuves de stimulation donnent des valeurs normales ou discutables associées à IGF1 très bas (résistances à la GH), mais avec des doses fortes (2-3 U/kg/semaine) en « épreuve thérapeutique » de 6 mois-1 an ; arrêter s'il n'y a pas d'effet net ; (4) on peut toujours essayer de faire grandir les patients avec de l'hormone de croissance, quels que soient les résultats des mesures de GH et d'IGF1 : cela n'a de sens que si quelques mois de traitement induisent une accélération franche de la croissance (cela ne garantit cependant pas l'amélioration de la taille finale).

Des déficits en GH sont rapportés dans des déficits de la chaîne respiratoire révélés plus tardivement, en particulier dans le syndrome de Kearns-Sayre [9, 13]. Sur 21 patients présentant une myopathie et une ophtalmoplégie, 5 avaient une réponse très insuffisante de la GH au GRF, stimulateur puissant des cellules somatotropes. Ces patients n'ont pas eu de dosage d'IGF1. Seuls 3 d'entre eux avaient un retard statural [13].

Les anomalies de la croissance ne se résument pas au déficit en GH. La fréquence de l'hypotrophie fœtale semble élevée, de l'ordre de 10 à 20 % [14, 15]. Sur 157 enfants ayant un déficit de la chaîne respiratoire, près d'un tiers ont un défaut de croissance [14]. Cette indication doit être relativisée car les patients de cette série présentaient des formes sévères, entraînant le décès le plus souvent avant deux ans. Sur une série de 20 enfants plus âgés (révélant une encéphalomyopathie entre 3 mois et 9 ans), la fréquence du retard statural était évaluée à 65 % [15]. Dans le syndrome de Kearns-Sayre, 30 % chez des patients adultes sont petits : 3 femmes sur 11 ont une taille entre 147 et 151 cm, 3 hommes sur 10 entre 149 et 162 cm (< ­ 2 DS) [13].

De nombreux facteurs peuvent altérer la croissance : le déficit énergétique cellulaire, une tubulopathie, une malabsorption, une anorexie.